Mais elle vous donne les renseignements nécessaires sur les répercussions à attendre en cas de fausse déclaration. Formulaires de demande et documents pratiques [mis à jour le 30-01-2020] Formulaire d'affiliation à la protection universelle maladie (PUMA) Formulaire de demande de l'Aide médicale d'Etat Formulaire de demande de la Complémentaire santé solidaire Demande de dispense d'adhésion à la complémentaire santé d'entreprise . 1 question posée; 0 réponse publiée; 0 meilleure réponse. Télécharger le formulaire de demande . Il vous faudra tout d’abord compléter le formulaire de demande de CMU, que vous pouvez trouver directement en ligne sur le site web de la CMU. Formulaires de demande et documents pratiques [mis à jour le 30-01-2020] Formulaire d'affiliation à la protection universelle maladie (PUMA) Formulaire de demande de l'Aide médicale d'Etat Formulaire de demande de la Complémentaire santé solidaire Demande de dispense d'adhésion à la complémentaire santé d'entreprise Domaine(s) : Santé; L’Enim vous rembourse partiellement vos dépenses de santé. Demande en ligne de CMU-C ou CSS. Copie de mon contrat d’apprentissage (cerfa n°10103*05) • Je bénéficie de la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) Justificatif : Copie de l’attestation de droits à la CMU complémentaire •suis inscrit au régime de protection sociale des agents de la fonction publique d’Etat ou de la fonction Je publique territoriale Le formulaire Cerfa 11419-04 est le document accompagnant un dossier de demande pour la Couverture Maladie Universelle ( CMU). / CMU-C et ACS : pensez à renouveler votre demande. CMU complémentaire Pour faire votre demande de CMU-C, cinq étapes 1. Les Justificatifs de ressources bulletins de salaire… doivent couvrir les 13 mois civils précédant la demande. Copyright © 2021 - Lettre-officielle.com est une marque déposée et protégée. Demande de Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou S 3711h NOTICE de moins de 25 ans à charge, elle doit faire une demande individuelle. + de formulaires administratifs Le formulaire de CMU-C ou CSS comprend 7 pages. Le formulaire S 3710b est le document préalable à joindre au dossier d'une demande d'affiliation à la couverture maladie universelle (CMU) de base.Le candidat le renseigne fidèlement en donnant toutes les informations le concernant. À partir de cette date, la Caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) a deux mois pour étudier la demande. Le délai de traitement varie de un à deux mois. fiche d'analyse des demandes d'agrements. CMU C ACS démarches pour faire la demande en ligne. Avant d’entamer vos démarches, vous pouvez vérifier votre éligibilité depuis le simulateur en ligne.. Si vous êtes éligible, vous devez vous rendre sur votre compte ameli.fr.Dans le cas où vous ne disposeriez … A près quoi, il le joint au dossier pour être étudié, puis validé. Vous devrez renvoyer toutes les pièces justificatives d’identité, de revenus, de résidence et de situation. La CMU en GuadeloupeMon Service Public. d'Aide au paiement d'une assurance complémentaire de santé (ACS) cerfa N° 52269 01 Demande de Couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) ou S 3711h NOTICE de moins de 25 ans à charge, elle doit faire une demande individuelle. 1. Enfant 1 Genre Garçon Fille. Télécharger Demande de CMU - Formulaire (gratuit) - Droit . Le renouvellement CMU-C se fait dans les mêmes conditions que pour une première demande. Le formulaire Cerfa 11419-04 est le document accompagnant un dossier de demande pour la Couverture Maladie Universelle ( CMU). Dernière mise à jour: 04/12/2018. 1. Quelles démarches pour obtenir la CMU-C ? Téléchargez le Cerfa 11419-04 afin d'effectuer une demande de couverture maladie universelle auprès des services de la Sécurité Sociale. Ce site Web utilise des cookies. Cerfa 13788*01 : Formulaire de demande d'AAH, CERFA 1345-03 : Demande d'allocation supplémentaire d'invalidité (régime agricole), CERFA 13882-03 : RSA, la demande complémentaire pour un non-salarié, CERFA 14329-01 : Attestation sur l'honneur de recherche d'emploi, Cerfa 12002-06 - Attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières de maladie, de maternité ou de paternité, CERFA 15436-01 : Questionnaire d'accident, CERFA 11162-03 : Demande de remboursement de frais de transport pour motif médical, CERFA 14555-01 : Demande d'allocation journalière d'accompagnement à domicile pour personne en fin de vie, CERFA 14445-02 : Demande de rattachement d'un enfant mineur à l'un ou les deux parents auprès de la Sécurité Sociale, CERFA 14411-01 : Demande de rattachement à un assuré d'un ou plusieurs ayants droits autres que les enfants, CERFA 15613-01 : Requête auprès du Juge des Tutelles pour l'habilitation familiale d'une personne majeure, CERFA 11237-03 : Déclaration de situation de ressources (pension d'invalidité), CERFA 13974-02 : Enquête sociale pour une majoration à l'assistance, CERFA 14953-01 : Demande d'ASAP auprès de la MSA, CERFA 15695-01 : Compte rendu pour l'obtention d'un certificat médical pour bilan auditif, CERFA 15689-01 : Aide à l'insertion sociale et professionnelle (AFIS), FIVA : Formulaire de demande d'indemnisation des victimes de l'amiante, Demande d'ouverture des droits à l'Assurance Maladie (cerfa 10795), CERFA 12414-01 : Demande d'effacement de données au fichier national des empreintes, CERFA 14104-01 : Demande d'affiliation à l'assurance vieillesse d'un aidant familial, CERFA 12598-03 : Certificat de Santé du troisième examen préventif, CERFA 14136-04 : Demande d'évaluation d'un rachat de trimestres pour la retraite ( études supérieures), CERFA 11690-02 : Allocations de cessation anticipée d'activité des Travailleurs de l'Amiante ( ACAATA Maladie Professionnelle ), Cerfa 15692-01 : Demande des prestations MDPH, Formulaire d'attestation de salaire (cerfa 11135-04), Formulaire de déclaration d'accident du travail et du trajet (cerfa 14463-02), Cerfa 12485-03 - Déclaration de Médecin traitant, Formulaire U1 : Coordination des système de sécurité sociale, CERFA 12504-05 : Formulaire de demande ACS et CMU-C, CERFA 11174-04 : Formulaire pour la pension d'invalidité, CERFA 11573-05 : Formulaire S3720 Demande d'Aide d'Etat, CERFA 10408-15 : Cession de droits sociaux, CERFA 14208-01 : Déclaration trimestrielle à la CAF - Allocation Adulte Handicapé (AAH), CERFA 13710-02 : Formulaire S5182a - Demande d'ASPA, FORM CPAM : Droit d'option pour le choix du régime Santé pour les assurés poly-actifs, Demande de remboursement de soins à l'étranger (cerfa 12267-03), CERFA 11137-02 : Attestation de salaire - Maladie professionnelle ou accident du travail, Formulaire de demande de mutation de régime Sécurité Sociale, CERFA 60-3741 : Déclaration d'accident du Travail d'un intérimaire, Formulaire de refus de don d'organe après la mort, CERFA 10431-05 : Formulaire de demande de capital décès, CERFA 11391-20 : Formulaire déclaration emplois des travailleurs handicapés (DOETH 2018), CERFA 11545-01: Changement d'adresse a la CPAM (assurance maladie), CERFA 10518-01 : Demande d'entente préalable pour traitement dento-facial, CERFA 10544-02 : Déclaration allocation personnalisée d'autonomie (APA), CERFA 10786-02 : Formulaire d'élimination des déchets issus d'amalgames dentaires, CERFA 10903-02 : Formulaire inscription au registre ADELI pour les sages femmes, Formulaire d'inscription au registre ADELI pour les auxiliaires médicaux, CERFA 11245-03 : Formulaire du certificat médical pour la délivrance du permis de conduire, CERFA 11422-02 : Formulaire complémentaire de demande CMU-C, CERFA 11831-01 : Demande de garde à domicile (sécurité sociale), CERFA 11979-06 : Demande de pension de réversion — fonctionnaire, CERFA 12040-03 : Demande d'entente préalable Assurance Maladie ( S3108e ), CERFA 12230-20 : Demande de pension de retraite d'un fonctionnaire (retraite additionnelle), CERFA 12245-03 : Demande d'indemnisation - Accidents médicaux, CERFA 12672-03 : Déclaration de vacances adaptées organisées (adultes handicapés), CERFA 12812-02 : Dossier pour l'Aide à la Complémentaire Santé - ACS -, CERFA 12825-03 : Demande d'indemnisation auprès de la Commission des victimes d'infractions ( CIVI ), CERFA 14010-01 : Demande d'option pour le paiement total des cotisations de l'assurance vieillesse ( décès de l'entrepreneur ), CERFA 14161-01 : Demande de renouvellement d'agrément d'une association d'usagers du système de santé, CERFA 14372-0 : Evaluation des défibrillateurs automatisés externes ( Installation - Utilisation ), CERFA 14611-02 : Réquisition de Passage - Pension de la Caisse Militaire de la Sécurité Sociale, CERFA 10430-02 : Demande de cure thermale - Pension Militaire ( Ancien Combattant ), CERFA 10787-02 : Bordereau suivi des déchets d'amalgames dentaires, CERFA 11350-03 : Élimination des pièces anatomiques humaines - Bordereau de Suivi, CERFA 12529-02 : Attestation sur l'honneur en qualité d'aide familial auprès de la MSA, CERFA 13351-02 : Notification de Tuberculose, CERFA 13991-03 : Demande d'adhésion à la charte sanitaire - Volailles, CERFA 14355-02 : Questionnaire médical - Allocation temporaire d'invalidité, CERFA 10916-08 : Demande unique de pension retraite personnelle, CERFA 12772-03 : Demande unique de retraite anticipée de base pour les assurés handicapés, Demande de retraite anticipée - Carrière longue (cerfa 51687-01), CERFA 51682-01 : Demande de retraite pour pénibilité, CERFA 12231-04 : Demande de pension suite au décès d'un fonctionnaire de l'état, magistrat, ou d'un militaire, Demande unique de retraite anticipée de base pour carrière longue (cerfa 12717-03), CERFA 11688-02 : Demande d'allocation des travailleurs de l'amiante (ouvriers dockers professionnels et personnels portuaires assurant la manutention), CERFA 14732-01 : Dossier de demande d'admission d'hébergement pour personnes âgées dépendantes - EHPAD, CERFA 11361-02 : Avis d'un changement de situation auprès de la CAF - Prestations familiales, CERFA 12269-02 : Enregistrement des psychologues au répertoire Adeli, CERFA 14467-03 : Déclaration préalable à l'embauche - DPAE MSA, CERFA 11139-02 : Demande de prise en charge pour une cure thermale - S3185b, CERFA 10246-05 : Signalement d'incident ou risque d'incident (ANSM), CERFA 14094-05 : Déclaration carte vitale ( Caisse Nationale Militaire de Sécurité Sociale ), CERFA 13343-04 : Demande de secours médico-social - Sécurité sociale militaire, CERFA 13344-04 : Demande d'aide à domicile - Caisse nationale militaire (Sécurité sociale), Compte rendu type pour un bilan ophtalmologique pour la MDPH, Guide pour l'utilisation du Certificat médical destiné à la MDPH, CERFA 15511-01 Demande d'utilisation de points de pénibilité pour une majoration de durée d'assurance retraite, Demande de retraite complémentaire Agirc-Arrco, CERFA 11389-05 Feuille de soins pharmacien (spécimen), CERFA 12268-02 : Enregistrement des assistants de service social au répertoire Adeli, CERFA 12211-02 : Déclaration obligatoire de toxi-infection alimentaire collective, CERFA 11606-04 : Demande d'allocation de remplacement maternité, CERFA 14342-01 : Demande de carte d'invalidité - Ancien combattant, Demande d'affiliation au régime général de la sécurité sociale des personnes n'ayant jamais été immatriculées, CERFA 12717-02 : Demande de retraite anticipée pour carrière longue, Demande d'attestation de départ en retraite anticipée des assurés handicapés, CERFA 12772-02 Demande de retraite anticipée des assurés handicapés, CERFA 14819-01 Demande de retraite pour pénibilité, CERFA 10647-03 : Demande de retraite progressive, CERFA 13362-02 Attestation d'employeur en vue de la retraite progressive, CERFA 12098-04 : Demande d'allocation veuvage, CERFA 12099-01 : Questionnaire allocation veuvage, CERFA 15046-01 Déclaration en vue de la répartition entre les parents des trimestres d'assurance retraite, CERFA 15007-02 Demande de validation des périodes de sportif de haut niveau, Rachat de cotisations, demande de validation des périodes de salariat au titre de l'assurance vieillesse, Majorations de durée d'assurance pour l'enfant (mères), Majorations de durée d'assurance pour l'enfant (pères), CERFA 15659-01 Demande de régularisation des cotisations vieillesse arriérées activité artiste auteur, Relevé intégral des droits d'auteur (assurance retraite), CERFA 15394-02 Demande d'évaluation de rachat de trimestres pour la retraite au titre des années civiles d'activité validées pour moins de 4 trimestres, CERFA 15395-02 Demande d'évaluation de rachat de trimestres pour la retraite au titre des périodes d'apprentissage et de l'assistante maternelle, CERFA 15396-02 Demande d'évaluation de rachat de trimestres pour la retraite ouvert aux enfants d'anciens harkis, CERFA 15542-01 Demande d'évaluation de rachat de trimestres pour la retraite au titre des périodes de stage dans l'entreprise, CERFA 13679-02 Demande d'allocation supplémentaire d'invalidité, CERFA 11370-03 Déclaration de situation familiale et de ressources sur 12 mois pour ASI ou ASPA, CERFA 15548-01 Demande d'élection de domicile pour les personnes sans domicile stable ou SDF, CERFA 10058-03 : Demande d'autorisation temporaire d'utilisation nominative d'un médicament, CERFA 12208-02 : Maladie à déclaration obligatoire - Tétanos, CERFA 12579-01 : Demande d'allocation des travailleurs de l'amiante, CERFA 11980-03 : Demande de pension d'invalidité des salariés agricoles, CERFA 12202-02 : Maladie à déclaration obligatoire - Légionellose, CERFA 11552-03 : Contamination professionnelle VIH, CERFA 13435-03 : Formulaire pour la demande d'allocation d'invalidité supplémentaire, CERFA 12196-02 : Maladie à déclaration obligatoire - Charbon, CERFA 15695-01 : Volet 2 Compte rendu bilan ophtalmique à joindre au certificat médical MDPH, CERFA 12730-02 : Contamination professionnelle VHB, CERFA 12204-02 : Maladie à déclaration obligatoire - Paludisme d’importation dans les département d'outre-mer, CERFA 11353-03 : Procuration sous seing privé valable trois mois pour un seul paiement, CERFA 12200-02 : Maladie à déclaration obligatoire - Fièvres hémorragiques africaines, CERFA 12212-02 : Maladie à déclaration obligatoire - Typhus, CERFA 12207-02 : Maladie à déclaration obligatoire - Rage, CERFA 12218-02 : Maladie à déclaration obligatoire - Orthopoxvirose, CERFA 12197-02 : Maladie à déclaration obligatoire - Choléra, CERFA 12205-02 : Maladie à déclaration obligatoire - Peste, CERFA 12199-02 : Maladie à déclaration obligatoire - Fièvre jaune, CERFA 13965-01 : Demande de majoration de pension pour enfants, CERFA 11789-01: Demande de rachat de cotisations d'assurance vieillesse agricole, CERFA 12378-03 : Déclaration obligatoire des plombémies et du saturnisme, CERFA 11599-03 : Bilan trimestriel d'activité des CDAG relatif au dépistage du VIH et des hépatites, CERFA 11450-04 : Attestation de salaire, accident du travail ou de maladie professionnelle, CERFA 11981-04 : Demande de pension Assurance invalidité des non salariés agricoles, CERFA 12754-01 : Demande de constitution d'un dossier de retraite de l'ENIM pour un marin, CERFA 14356-02 : Formulaire médical pour une admission à la retraite pour invalidité, CERFA 14415-05 : Demande de cure thermale, CERFA 12760-01 Enquête du CHSCT relative à une situation de travail relevant un risque de maladie professionnelle ou à caractère professionnel grave, CERFA 51215-01 : Taxe d'habitation - Notice explicative pour remplir la déclaration 1206 GD-SD, CERFA 11619-01 : Demande de prise en charge par l’État de la cotisation accident de travail, CERFA 11358-07 : Déclaration concernant l'assuré - Mise à jour de situation, CERFA 11512-03 : Fiche de déclaration d'accident sur remontées mécaniques et tapis roulants, CERFA 12827-01 : Déclaration de maladie professionnelle, CERFA 13661-03 : Déclaration de maladie professionnelle des non-salariés agricoles, CERFA 14448-03 : Demande de prise en charge d'hospitalisation, CERFA 13966-01 : Demande de retraite pour les membres du personnel de la Régie Autonome des Transports Parisiens, CERFA 12282-07 : Demande de retraite personnelle, CERFA 14473-02 : Demande d'accord préalable soins médicaux gratuits - Caisse Nationale Militaire, CERFA 12219-02 : Maladie à déclaration obligatoire - Botulisme, CERFA 12614-02 : Déclaration obligatoire de maladie - Hépatite aiguë A, CERFA 14690-03 : Demande d'avis conforme de mise à la retraite pour invalidité, CERFA 11451-04 : Feuille d'accident du travail ou de maladie professionnelle des salariés agricoles, CERFA 12206-02 : Maladie à déclaration obligatoire - Poliomyélite, CERFA 12626-01 : Bordereau de versement mensuel, CERFA 12217-02 : Maladie à déclaration obligatoire - Listériose, CERFA 11052-02 : Attestation produite pour l'attribution du titre d'évadé, CERFA 11607-03 : Demande d'allocation de remplacement maternité, CERFA 13822-02 : Demande de renonciation aux prélèvements mensuels des cotisations et contributions sociales des non salaries agricoles et des cotisants solidaires, CERFA 11541-03 : Feuille d'accident du travail maritime ou de maladie professionnelle, CERFA 11051-02 : Demande d'attribution du titre d'évadé, Formulaire : Déclaration sur l'honneur de perte / vol / dysfonctionnement de ma carte Vitale, CERFA 60-3549 : Attestation de détachement à l'étranger, CERFA 11135-04 : Attestation de salaire pour le paiement des indemnités journalières maladie (maternité, paternité, accueil de l'enfant, adoption), CERFA 11136-03 : Attestation de salaire délivrée par l'employeur pour une interruption supérieure à 6 mois, CERFA 60-3652 Déclaration en vue de l'immatriculation des personnes visées à l'article L412-8 du code de la sécurité sociale, CERFA 11141-04 : Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles, CERFA 51299-01 : Notice explicative demande auprès de la MDPH, Formulaire CPAM demande de mutation de régime d'affiliation, CERFA 12043-04 : Demande d'allocation de remplacement paternité, Cerfa 14880*02 - Avis médical pour le permis de conduire, CERFA 12209-02 : Maladie à déclaration obligatoire, suspicion de maladie de Creutzfeldt-Jakob, Formulaire d'aide sociale Carsat (Demande d'aide pour Bien vieillir chez soi), CERFA 14568-01 : Maladie à déclaration obligatoire - Mésothéliomes, CERFA 11055-01 : Demande de pension d'ascendants de militaire ou de victime civile, CERFA 12203-02 : Maladie à déclaration obligatoire - Paludisme Autochtone, CERFA 13802-04 : Demande de prélèvements mensuels des cotisations sociales et contributions sociales non salariées agricoles, CERFA 12198-03 : Maladie à déclaration obligatoire - Diphtérie, CERFA 12213-02 : Maladie à déclaration obligatoire Fièvres typhoïdes ou paratyphoïdes, CERFA 12215-02 : Maladie à déclaration obligatoire - Brucellose, CERFA 14567-01 : Maladie à déclaration obligatoire Mésothéliomes, CERFA 15547-01 : Décision relative à la demande d'élection de domicile, CERFA 10840 Demande d'allocation logement (MSA), CERFA 51949-02 : Notice de demande de nationalité française par mariage, CERFA 12554-03 : Maladie à déclaration obligatoire - Rougeole, Cerfa 12201-04 : Maladie à déclaration obligatoire - Infection invasive à méningocoque, Formulaire de demande d'attestation pour départ en retraite anticipée pour carrière longue, CERFA 10402-02 : Certificat médical, demande d'information particulière en cas de coupure de courant électrique, CERFA 12593-02 : Carnet de santé de l'enfant, Formulaire pour déclarer la naissance d'un enfant, CIPAV : Formulaire de demande de retraite complémentaire - Formulaire 1673 PJ PREST, Formulaire pour obtenir une pension d'invalidité réservée aux victimes d'actes de terrorisme, Notice pour la pension d’invalidité et les victimes d’actes de terrorisme, CERFA 12597-05 : Deuxième certificat de santé, CERFA 13601-01 : Retraite progressive - Demande d'agrément d'un plan de cession progressive d'une exploitation ou d'une entreprise agricole, Formulaire de demande d'aide au dispositif expérimental emplois francs, CERFA 15003-02 : Demande de mesure d'exposition aux champs électromagnétiques, CERFA 51733-02 : Notice explicative de la demande de mesure d'exposition aux champs électromagnétiques cerfa 15003, Demande de conversion d'une rente d'incapacité permanente en capital ou en rente réversible sur la tête du conjoint (régime général), Accès illimité à plus de 1 800 modèles de lettres, Accès illimité à plus de 350 modèles de contrats, Jusqu'à 10 envois en ligne de courrier simple.